Google+ Badge

vrijdag 20 maart 2015

De psychiater achter de pc en het sprookje Repelsteeltje

Als ik achter de pc bezig ben met mijn dagelijkse corvee, het registreren van alles wat ik die dag heb gedaan, het aanleveren van de data die de zorgverzekeraars eisen en het verantwoorden van elke kruimel tijd, denk ik vaak aan het sprookje Repelsteeltje.

Hoe ging dat sprookje ook al weer precies? De molenaar had gepocht dat zijn dochter goud uit vlas kon spinnen. De koning nam het meisje gevangen en liet haar opsluiten in een kamer met een hele berg vlas, met de opdracht om 3 nachten achtereen alle vlas  tot goud te spinnen en de bedreiging dat ze gedood zou worden als dat niet zou lukken. Het radeloze meisje, die helemaal niet kon wat haar vader had beweerd, nam de hulp van een tevoorschijn springende kabouter, die wel goud uit vlas kon spinnen, dankbaar aan. De kabouter verlangde natuurlijk een beloning  en het meisje gaf hem haar halsketting. De tweede nacht gaf ze hem haar ring. Maar de derde nacht had ze geen sieraden  meer om de kabouter te betalen.  Met het mes op haar keel beloofde ze hem dat ze het kind dat ze ooit zou krijgen aan hem zou afstaan. De koning liet het meisje vrij, trouwde haar en de  kabouter verdween uit beeld,  totdat de molenaarsdochter een baby kreeg, die de kabouter kwam opeisen. De kabouter bood haar 1 uitweg. Ze mocht de baby  houden als ze de naam van de kabouter raadde.
Maar hoe heet een kabouter? Ze zou het nooit geraden hebben, als hij niet, terwijl,hij zich onbespied waande, als een ijdel mannetje om het vuur had gedanst, zingende : "niemand  niemand weet dat ik Repelsteeltje heet."

Als psychiater, door koning zorgverzekeraar vastgebonden aan de pc, zoals de molenaarsdochter  aan het spinnenwiel, heb ik vaak verlangd naar de hulp van een Repelsteeltje. Al is geld spinnen uit gesprekken met patiënten misschien nog net iets minder onmogelijk dan goud  spinnen uit vlas, de manier waarop het moet gebeuren, met het dwangmatig precies registreren van tijd en het aanleveren van steeds meer data, vereist de hulp van een kabouter. En hier gaat het bijna mis, net als in het sprookje. Want de kabouters zijn er, die van vlas goud willen maken.
Aan ons de taak om te weten wie er Repelsteeltje heet. Want de prijs voor het goud spinnen is hoog.
Die prijs is ons vak zelf.

woensdag 11 maart 2015

"Herstellen doe je thuis" is de nieuwe leus in GGZ-land. Deze slogan is bedoeld om de ambulantisering kracht bij te  zetten. Behandelingen moeten zoveel mogelijk thuis of poliklinisch plaats vinden, opnames moeten  zo kort mogelijk zijn. Dat klinkt prachtig, maar of het werkelijk tot betere zorg leidt, is nooit aangetoond. Het zijn in elk geval de verzekeraar en de minister die er garen bij spinnen. Sommige collega's hebben de leus zo geïnternaliseerd, dat ze zelfs beweren : "in een kliniek wordt niemand beter." Onzin natuurlijk. De mensen  die worden opgenomen zijn  ernstig in de war of depressie of of suïcidaal en de meeste mensen gaan de kliniek gelukkig beter uit dan dat ze erin kwamen. Een probleem met de gedwongen inkrimping van bedden is dat het vaak niet mogelijk is om iemand die moet worden opgenomen  direct op te nemen. Vaak moeten mensen eerder met ontslag worden gestuurd dan dat ze zelf prettig vinden. En daar zien we hoe leeg en hol de woorden zijn waarmee de minister ons denken probeert te beïnvloeden.  Als er werkelijk marktwerking in de zorg zou bestaan, zou de wens van de patiënt om zo snel en zo lang als nodig te kunnen worden opgenomen toch bepalend zijn?

woensdag 11 februari 2015

Over ambulantisering en agressie in tijden van FACT

Zondag 8 februari  was er een kort item in het NOS journaal naar aanleiding van een geweldsincident in het opvangcentrum  van het Leger des Heils in Den Haag. De directeur Cornel Vader zag een relatie tussen toegenomen agressieincidenten en een sterke afname van opnamebedden voor psychiatrisch patiënten.  Er werd echter snel en zonder verdere discussie overgeschakeld naar een andere invalshoek.
Iedereen is het erover eens dat psychiatrisch patiënten niet opgenomen kunnen blijven, aldus de commentator. Daarna kwam de psychiater Remmers van Veldhuizen in beeld.  Als groot voorvechter van de ambulantisering  en daarmee belanghebbende bij een goede berichtgeving daarvan ( wat de NOS helaas naliet te  vermeldde) noemde hij uiteraard de te kort schietende middelen van de ambulante teams.

Zo toonde het bericht de huidige dominante opvattingen in en over de psychiatrie. Opname van psychiatrisch patiënten moet zoveel mogelijk worden teruggedrongen, verdere ambulantisering is noodzakelijk en als dit ongewenste gevolgen heeft, is het niet een teken dat de ambulantisering niet werkt, maar dat de ambulantisering nog niet goed genoeg werkt ( want nog onvoldoende middelen ter beschikking heeft).

Het NOS item bood geen ruimte voor discussie of kritische vragen. Ook in de psychiatrie of elders in de maatschappij wordt nauwelijks meer gesproken over de wenselijkheid van  langerdurende opnames voor sommige patiënten. De gedachte dat verdere ambulantisering van de psychiatrie de juiste keuze is, is inmiddels zo algemeen, dat vergeten wordt dat dit een ideologie is.
Ambulante  GGZ teams werken ( mede op vraag van zorgverzekeraars) steeds meer volgens de door Remmers van Veldhuizen geïntroduceerde  FACTmethodiek (flexible assertive community treatment). Dit is een methode waarbij  een multidisciplinair team psychiatrisch patiënten thuis opzoekt en behandelt. De eisen waaraan een FACT team moet voldoen om gecertificeerd te worden, zijn nauw omschreven. De onderzoeken die ernaar zijn gedaan, hebben echter nog niet aangetoond dat een FACTwerkwijze  tot betere behandelresulaten leidt.  Wel worden soms andere uitkomsten gepresenteerd, zoals meer contactmomenten met de patiënt.
De niet aangetoonde behandelresultaten kunnen  aan de ontbrekende middelen van de FACTteams liggen, maar het zou ook kunnen betekenen dat FACT en verdere ambulantisering niet tot betere zorg leiden. Dat is schokkende bevinding, die de verder gaande ambulantisering (en financiering daarvan) echter nog niet weet te keren.

 In de huidige  tijd van ambulantisering en strakkere financiering  wordt de noodzakelijke zorg opgeknipt in kleine stukjes die apart worden geleverd, maar wordt vergeten dat het geheel van de zorg meer is dan de som der delen.  Alle behandeling en zorg die in een psychiatrische opname kunnen worden geleverd, kunnen ook thuis worden geboden (medicatie, gesprekken, hulp bij zelfzorg, schoonmaak, dagbesteding), maar de veiligheid die een afdeling  of beschermende woonvorm kan bieden, de vanzelfsprekende nabijheid van anderen en de aanwezige dagstructuur, creëren een opnameklimaat dat kan bijdragen aan herstel.
De  vroegere psychiatrisch ziekenhuizen, met beschermende woon en werkmogelijkheden op het terrein, boden veel patiënten met een chronisch psychiatrische aandoening een betere zorg en kwaliteit van leven dan de huidige ambulante werkelijkheid.  De institutionalisering had ook nadelen en voor sommige patiënten is de mogelijkheid om met zorg thuis te wonen een grote verworvenheid.
Vanuit de psychiatrie zou, tegen de stroom van de tijd en zorgverzekeringen in, moeten worden gekeken voor welke patiënten een langerdurende opname of blijvend verblijf wel zinvol is.
Vanuit de maatschappij en de zorgverzekeraars zou eens kritisch gekeken kunnen worden naar de steeds zo rooskleurig gepresenteerde ambulantiseringsmogelijkheden.
Wie geconfronteerd wordt met de gevolgen van het niet beschikbaar zijn van een opnamebed ( en dat kunnen verwijzers zijn, maar ook patiënten zelf of hun familie) zou zich duidelijk moeten laten horen.

vrijdag 6 februari 2015

Het onbehagen in de psychiatrie



In de huidige  tijd staat de psychiatrie zwaar onder druk.
De directe gevolgen van de bezuinigingen zijn voor iedereen voorstelbaar: met minder personeel meer werk doen en dat met minimale voorzieningen (minimale schoonmaak van de gebouwen, ontbrekende kantinevoorzieningen, minder secretariële ondersteuning).
Minder zichtbaar, maar veel kwalijker, zijn de gevolgen van de huidige ideologie voor de inhoud en uitoefening van de psychiatrie.
Met de liberale wind die is opgestaan en de toenemende macht van zorgverzekeraars is het woord productie in zwang gekomen. Een in ons vak vreemd en verkeerd gekozen woord, waartegen echter nauwelijks meer wordt geprotesteerd en wat door collega's wordt gebruikt alsof het net zo'n gewoon woord is als behandeling of opname. Psychiaters produceren natuurlijk niks: een depressiebehandeling is geen product, een genezen patiënt al helemaal niet.  Toch krijgen professionals in de psychiatrie maandoverzichten met hun productiecijfers en worden ze er door managers op aangesproken als de productie ( of de administratie van die productie) niet voldoende is. Als professionals moeten wij alle tijd registreren die we hebben besteed aan directe patiëntenzorg  Het effect van een gesprek valt niet  te meten, hoewel daar wel steeds meer pogingen toe worden gedaan, maar hoe lang een gesprek heeft geduurd, wil de zorgverzekeraar beslist weten. Naast de directe tijd moet ook alle indirecte tijd worden geregistreerd: een kort overleg met een collega, het bekijken van een laboratoriumuitslag, het lezen van een dossier. Onnodig  te zeggen dat dit de efficiency niet ten goede komt..
Met de dwang om alle activiteiten te registreren, wordt het dossier steeds meer een kasboek, waarmee  een goede en snelle overdracht aan andere behandelaren en een overzicht van de behandeling bemoeilijkt wordt. Wie als behandelaar het ziektebeloop van een patiënt wil nalezen, wordt gehinderd door een veelheid aan inhoudsloze notities als "behandelplanbespreking ", "brief gecorrigeerd", "dossier gelezen", met de bijbehorende declaratiecode.

Het is gemakkelijk om alle negatieve ontwikkelingen in de psychiatrie aan de overigens zeer kwalijke bezuinigingen toe te schrijven. De noodzaak alles vast te leggen heeft echter  niks te maken met bezuinigingen, maar met behoefte aan controle. Er zijn mensen die werkelijk geloven dat het vastleggen van de kleinste details een doel dient. Net zoals bij een patiënt met een dwangstoornis leidt toegenomen controle echter niet tot rust en zekerheid, maar tot meer behoefte aan controle.
Ook binnen de psychiatrie zijn er ontwikkelingen die de nadruk op beheersing en controle versterken. Een voorbeeld is de organisatie van de FACT ( flexible assertive community treatment)  teams, die inmiddels over het hele land zijn uitgerold, en die patiënten met een Ernstige Psychiatrische Aandoening teamgericht bij  alle aspecten van hun leven proberen te helpen. Deze teams vereisen een nauwgezette administratie, waarbij de details ( aantal uren overleg, aantal. patiënten per behandelaar ) waaraan moet worden voldaan om gecertificeerd te worden strikt zijn beschreven.

Echte marktwerking in de zorg kan alleen werken als de organisaties zich echt als een bedrijf opstellen ( en dus ook een kostenbatenanalyse hebben van het opleggen van administratieve taken aan een psychiater) en als de dwangmatige regelzucht ook eens aan de marktwerking onderworpen kan worden.
Bij echte marktwerking zou een patiënt kunnen kiezen tussen een instelling  waar tot in de komma's te zien is aan welke activiteiten psychiaters hun tijd besteden en een instelling waar de regelzucht niet meer regeert en waar de psychiaters weer gewoon behandelaar kunnen zijn.  Misschien dat daarvoor zelfs een eigen bijdrage acceptabel zou zijn.


maandag 2 februari 2015

Psychiatrie in het groen

Vanmorgen op mijn werk zat de koolmees te fluiten. Hij zat in een klein boompje, vlakbij het gebouw waar ik naar binnen moest. In de stam van dat boompje zag ik kleine gaten- holen, zou je kunnen zeggen- die hij waarschijnnlijk al als broedplaats op het oog had.
Veel psychiatrische klinieken staan in mooie parken, met oude bomen, waar ook spechten kunnen broeden, water, waarin altijd wel wat eenden of meerkoeten zitten en een kleine boerderij met geiten, kippen of varkens. Dat geldt in elk geval voor de klinieken die op de oude gestichtstterreinen zijn gebouwd. In de tijd van die oude gestichten was de gedachte dat een park goed was voor psychiatrisch  patiënten. En hoe vanzelfsprekend dat ook is, die gedachte is verlaten en bij nieuwbouw van moderne klinieken wordt meer naar bereikbaarheid.gekeken dan naar groen.
Des te opmerkelijker als je bedenkt dat de onderzoeken die er zijn, juist wijzen op de mogelijk schadelijke invloed van de stad. Zo is bij mensen met de aanleg om psychotisch te worden, de kans op een psychose extra groot als ze opgroeien in de stad.
De kliniek waar ik werk, staat in een oud gestichtspark. Dat is in elk geval fijn voor de lunchpauze van de medewerkers. Op de paal waar hij elk jaar broedt, stond twee weken geleden al even de ooievaar.

zondag 1 februari 2015

kraaien uit de oude doos



Ik houd van kraaien. 3 jaar geleden schreef ik er een column over, in De Psychiater. Hierbij dus een column uit de oude doos. 



Kraaien

Laatst zag ik in de duinen een buizerd vliegen met een gevangen vogeltje in zijn klauwen. Waarschijnlijk een jonge kraai, gezien het misbaar waarmee een volwassen kraai achter de buizerd aanvloog.
Op dat moment passeerden 3 wandelende vrouwen.
"Een vogeltje," riep een van hen op een bijna vertederde toon, alsof de jonge kraai niet net door een roofvogel gegrepen was, maar door zijn moeder werd gevoerd.
 Sommige mensen zien graag dieren jagen. Ik deel die voorkeur niet. En ik verzool mijn schoenen met  opmerkingen als : "dat is de natuur," waarmee dan bedoeld wordt dat je je het lot van een gevangen dier zelfs geen moment mag aantrekken of beter nog: het doden met bewondering moet bekijken. Eens klaagde een patiënt, die was genezen van een depressie maar ook premorbide wat hypersensitief was, dat ze nog steeds niet naar natuurfilms kon kijken. Op mijn vraag waarom dat zou moeten, zei ze dat haar man vond dat dat je de natuur moest kunnen zien zoals die is. 
Maar wat is de natuur? De jachtdrift van de rover of de doodsangst van het prooidier? De fascinatie van de toeschouwer of de empathie van de voorbijganger met het bange en uiteindelijk gevangen dier?
Toen in het vroege voorjaar mijn vader stierf, zag ik de dood en de dreiging van de dood overal. Op het veld met konijnen, in de duinvallei waar ik een vossenburcht  wist. In de nesten van de nachtegalen, waarom heen de eksters loerden. In de sloot waar de jonge eenden als 10 kleine negertjes waren. Door rouw gekleurd nam ik, meer nog dan andere jaren een sentimenteel standpunt in, waarbij ik verhoogd gevoelig was voor het lot van een individueel dier. Sommige mensen durven te beweren dat dieren geen doodsangst kennen. Onzin natuurlijk.

Wat voor ons  de kanker is, of  een hartinfarct, is voor een dier de buizerd of de vos. Een dreiging die er ineens kan zijn, en dan gepaard gaat met een dodelijke angst. Omdat het er in die ongezellige evolutie alleen om gaat wat de overlevingskansen vergroot, is doodsangst nooit weggeselecteerd. 
Het is opmerkelijk dat ons vak, dat toch voor een groot deel over angst gaat, over doodsangst zo zwijgzaam is. Natuurlijk, Yalom schreef erover maar die is toch meer psychotherapeut dan psychiater. En zijn motto? De dood in het gezicht kijken is als tegen de zon inkijken, onmogelijk dus.
We weten vanalles te vertellen over de irreële angst voor de dood: de hypochondrie en de angst voor een hartinfarct die een paniekaanval blijkt, maar over de reële angst voor de dood, de angst als de kanker je al in zijn klauwen heeft of als dichtslibbende vaten het zuurstof uit je lichaam houden, hebben we het niet. Dat is extra opvallend in de ouderenpsychiatrie.  Een hoogbejaarde, overigens nog gezonde vrouw  zei het me onomwonden:  "ik ben eigenlijk bang voor de dood."  Maar meestal is de angst toch meer toegedekt.
Toen ik eens  googelde op doodsangst bleek er  toch meer over  geschreven zijn dan ik had gedacht. Er blijken zelfs lijsten te zijn, zoals de Death Anxiety Inventory. Het is bizar, maar ook bijna geruststellend dat  zoiets vernietigends als doodsangst op een lijst te meten is, al blijkt de Death Anxiety Inventory vooral bedoeld om te kijken hoe mensen in de fleur van hun leven tegen de dood aankijken.
Hoe hanteren wandelaars in de natuur de confrontatie met de dood? Door afstand te nemen ( "zo is  de natuur" ) en  niet stil te staan bij het lot van het individuele dier, of door zich juist  wel te identificeren, maar dan met de jager. Roofvogels zijn bij het grote publiek ongekend populair.








Kraai

Vandaag wachtte de kraai ons weer op op het strand. Er zijn verschillende kraaien en ik ken ze niet uit elkaar. Die ene kraai onderscheidt mij wel van andere mensen. Direct vliegt hij op de hond en mij af. Hij heeft geleerd dat ik altijd wat lekkers bij me heb voor de hond en dat hij ook altijd wat krijgt. Als het te lang duurt, krast hij.
Kraaien - en andere kraaiachtigen: de ekster, de gaai, de kauw- zijn met papegaaien de intelligentste vogels.  Eind vorig jaar las ik in de Trouw over een recent onderzoek van Wasserman, gepubliceerd in Current Biology.  Kraaien moesten kaarten herkennen, waar cirkels of driehoeken of vierkanten op stonden. Kozen ze de juiste kaart,  die hetzelfde was als een eerder getoonde kaart, dan lag daar lekkers onder. Dat was voor een kraai niet moeilijk. Vervolgens moest de kraai een meer abstracte vergelijking maken, en weten dat bijvoorbeeld bij een kaart met twee cirkels en een driehoek een kaart paste met twee vierkanten en een cirkel. Ook dat konden de kraaien. De conclusie was dat kraaien abstract kunnen denken en op dit gebied zelfs intelligenter zijn dan sommige mensen.